Данная анкета направлена на выявление возможной Интернет-зависимости, или Интернет-аддикции: общение в сети может «затягивать» субъекта, не оставляя ему времени на другие виды деятельности. В зависимости от результатов анкеты определяется степень воздействия сети и привыкания к Интернет-общению. При частом и долгом общении в сети Интернет при помощи популярных средств связи можно говорить о некоторой зависимости, особеннно среди подростков; люди, использующие Интернет в рабочих целях, негативному влиянию подвержены гораздо меньше, чем использующие его в личных целях.

1. Общаетесь ли Вы с помощью сети Интернет?
• Да
• Нет
2. Как Вы можете охарактеризовать процесс общения в Интернете:
• Общаюсь только по работе (с заказчиком, начальником, клиентом и пр.)
• Общаюсь ради самого общения, знакомлюсь, переписываюсь с друзьями и пр.
• Общаюсь как по работе, так и из-за личного интереса
• Иное________________
3. Укажите Ваш примерный стаж общения с помощью Интернета? (в годах, но, если это возможно, то в месяцах)____________________
4. Согласны ли Вы со следующим утверждением: «В моей жизни был период, когда я общался(общалась) с помощью Интернета достаточно интенсивно, но сейчас я стал(стала) общаться таким образом намного реже»
• Да
• Нет
5. Как часто Вы пользуетесь Интернетом для общения?
• Общаюсь каждый день или почти каждый день
• 1-2 раза в неделю
• от 1 до 3 раз в месяц
• Очень редко, раз в несколько месяцев и даже реже
6. Каким из перечисленных ниже средств общения вы пользуетесь чаще всего?
• Электронная почта
• Чат
• Форум
• Ролевые игры (MUD’s)
• ICQ
• Иное________________
7. Ваш пол__________________
8. Возраст__________________
9. Образование______________
10. Род занятий (с указанием специальности)
• Учеба
• Работа
• Иное________________